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Problem-based learning / Portuguese translation Aprendizagem baseada em problemas - ABP Introdução Na reunião de 2000, em Bahrain, o Comitê Executivo decidiu assumir a responsabilidade de preparar uma série de artigos de opinião ou "editoriais" que estariam intimamente relacionados às finalidades e aos objetivos da Network. Essa iniciativa foi inspirada pela riqueza de informações que é permutada entre os participantes nas Conferências da Network, e que mostram a gama de abordagens possíveis em educação, serviços de saúde e investigação, bem como a adaptabilidade das mesmas para atender diferentes necessidades em diferentes locais do mundo. Consequentemente, nenhum dos editoriais deve ser interpretado como uma posição estática "Proclamada pela Network", pelo contrário, devem ser vistos como pontos de partida para discussões mais avançadas. O leitor pode contribuir escrevendo ao Editor do Newsletter (secretariat@network.unimaas.nl), participando das sessões relativas ao tema nas conferências, ou mesmo respondendo às versões eletrônicas dos editoriais no Web site da Network. O Comitê Executivo espera que o leitor aprecie a série de artigos e calorosamente o encoraja a participar no aperfeiçoamento e na ampliação dos mesmos. É posição da Network de que a Aprendizagem Baseada em Problemas, APB, é um método de aprendizagem valioso a serviço de uma instituição específica e/ou de uma meta comunitária. A meta pode ser de auto-aprendizagem, de intensificar ou melhorar a integração, de educação médica com base na comunidade, ou todas essas metas e outras. Problem-Base Learning (PBL) pode ser utilizado em todos os níveis de aprendizagem, integrando muitas disciplinas e profissões diferentes. Essa metodologia fornece um antídoto para a crescente fragmentação da informação e do conhecimento e promove a conexão de idéias, informações e conhecimentos. Também ajuda os estudantes a aprenderem como aprender e conduz a uma aprendizagem sustentável. O presente editorial descreve o que é o ABP, como funciona, seus princípios, como vem sendo implementado, alguns resultados alcançados, as lições aprendidas no processo, sua relação com a educação médica com base na comunidade e os desafios atuais. O editorial conclui com a recomendação de uma série de leituras em áreas específicas do ABP. O que é o ABP e como funciona? A Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) é um método de aprendizagem em que os estudantes se deparam inicialmente com um problema, o qual é sucedido por uma investigação em um processo de aprendizagem centrada no estudante (Neufeld e Barrows, 1974; Schmidt, 1993; Boud e Feletti, 1997; Barrows, 2000). Ambos, conteúdo e processo de aprendizagem, são enfatizados no ABP. Muitas variantes do método ABP foram desenvolvidas nos últimos 30 anos mas mesmo assim seus elementos essenciais permanecem relativamente constantes. Incontestável, em ABP, é que o problema vem primeiro sem leituras prévias, aulas expositivas, ou pesquisa, servindo como um incentivo para a necessidade de conhecer. Tipicamente, cinco a oito estudantes trabalham de forma cooperativa em um grupo (de tutoria), junto com um ou mais professores facilitadores (tutores) para identificar e definir problemas decorrentes, desenvolver hipóteses para explicar o(s) problema(s), e explorar os conhecimentos preexistentes relevantes aos assuntos. Os estudantes estabelecem e exploram o que já conhecem e o que necessitam aprender de forma a progredir no entendimento do(s) problema(s). Os elementos chave do ABP são a formulação de questões que podem ser exploradas e respondidas através da investigação sistemática e auto-dirigida e o teste e a revisão das hipóteses, pela aplicação dos conhecimentos recentemente adquiridos. Essenciais ao processo são a discussão ativa, a análise dos problemas, das hipóteses, dos mecanismos e dos tópicos de aprendizagem, os quais capacitam os estudantes a adquirir e aplicar conhecimentos e a colocar em prática as habilidades de comunicação individual e grupal, críticas para o ensino/aprendizagem. Os problemas (que as vezes são referidos como casos) são criados/selecionados pelos professores de forma a representar os problemas prioritários de saúde da região, as distintas áreas do conhecimento e situações prototípicas (Bordage, 1987; Neufeld et al., 1997). O formato do problema simula a prática profissional ou uma situação da vida real e pode envolver um paciente real ou protótipo ou ser um caso fictício escrito. Outras formas de mídia como o vídeo, a Internet, e a aplicações de computadores permitem uma maior variabilidade na formatação do problema. Os problemas ou casos não podem ser resolvidos facilmente à primeira vista ou somente com as informações iniciais apresentadas. O caso é construído de forma que os estudantes explorem o que já sabem e evidenciem o que não sabem ou que não têm suficiente informação para decidir entre as hipóteses que eles mesmos desenvolveram e, como conseqüência, torna-se imperativa a necessidade de informações adicionais. O tutor facilita e auxilia a aprendizagem sem ser a fonte primária de informações e sem contribuir diretamente para a solução do problema. O processo de tutoria é facilitado quando o tutor cria um ambiente de aprendizagem favorável em que os estudantes sentem-se livres para expressar suas incertezas sobre os temas relacionados ao caso e ao processo grupal. O tutor ouve cuidadosamente, responde, e usa as perguntas para explorar e estimular o pensamento dos estudantes. Além disso, o tutor também auxilia o grupo a fixar padrões para aprofundar e ampliar o conhecimento, desenvolver habilidades de raciocínio, melhorar as habilidades de comunicação, adotar comportamentos e atitudes profissionais, bem como a desenvolver habilidades de auto-avaliação e de avaliação dos seus pares. Normalmente, os estudantes são distribuídos aleatoriamente nos grupos. O tempo de existência do grupo varia de programa a programa (normalmente de oito semanas a um semestre) e o grupo se reúne uma ou mais vezes por semana durante duas ou três horas. Um problema exige duas ou três sessões de tutoria, dependendo do tempo destinado às sessões. A rapidez do processo de investigação é ditado pela quantidade de tempo disponível para o caso e da extensão e complexidade do mesmo. Uma parte chave do processo é o estudo auto-dirigido que ocorre entre as sessões. Embora a seqüência de atividades envolvidas em um grupo que já vem trabalhando em conjunto através de casos possa variar, esta tipicamente envolve certos passos previsíveis. Um grupo que se encontra pela primeira vez iniciará com a atividade de apresentação de cada um dos membros, com a criação das "regras básicas" que definem os parâmetros de trabalho do grupo e estabelecimento das expectativas individuais, do tutor e da instituição. Com freqüência, um caso tem início com uma queixa muito importante, a razão pela qual a pessoa visita um profissional de saúde. Os estudantes identificam e registram no quadro-negro as palavras chaves, fatos e questões e formulam o enunciado do(s) problema(s). Também é desenvolvida e registrada no quadro uma lista de idéias sobre o que poderia estar acontecendo (hipóteses). Os estudantes são encorajados a explicar oralmente para o grupo o que pensam e o que entendem sobre cada hipótese formulada, gerando um momento de aprendizagem coletiva. Antes de apresentar suas idéias ao grupo os estudantes podem trabalhar individualmente por alguns minutos como forma de melhorar suas habilidades individuais. Isso serve para tornar visível o conhecimento, o raciocínio e as habilidades de comunicação existentes do ponto de vista individual e coletivo . Normalmente, a lista inicial de hipóteses é ampla e extensa porque os estudantes geram essas hipóteses logo no início do estudo do caso, quando a informação disponível é escassa. A investigação adicional sobre a história do paciente, os resultados dos exames físico e laboratorial auxiliam os estudantes a avaliar e priorizar as hipóteses iniciais. Uma vez que as informações relativas ao caso são divulgadas sucessivamente (em lugar de todas de uma só vez), os estudantes têm a oportunidade de reavaliar ou repriorizar suas hipóteses e/ou propor novas hipóteses à luz das novas informações, além de explorar seus conhecimentos relativos aos mecanismos relevantes que auxiliam a interpretar o problema. Dessa forma, continuamente eles estão explorando os conhecimentos dos mecanismos relevantes que ajudam a interpretar o problema. A cada etapa, ao longo do caminho, os estudantes são assistidos pelo tutor e por eles mesmos para explorar o que sabem e chegar ao limite do conhecimento, onde a curiosidade é transformada em exploração e esta em investigação - o motivo central da aprendizagem em ABP. Importante meta do processo de tutoria é a de gerar questões que levam à aquisição de novos conhecimentos, os quais são construídos sobre e conectados com os conhecimentos já existentes. A formulação de tópicos de aprendizagem (questões de conteúdo que não podem ser respondidas com o conhecimento preexistente) funciona como forma de encerrar as discussões quando o conhecimento existente no grupo é insuficiente para solucionar as incertezas e, também como forma de direcionar o grupo e o indivíduo na investigação auto-dirigida que ocorre entre as sessões de tutoria. O reconhecimento e a articulação dos conhecimentos preexistentes ajudam a promover uma ligação entre as informações recentemente adquiridas e o armazenamento e recuperação posterior das mesmas. Os elementos chaves da ABP são: a formulação de questões que podem ser exploradas e respondidas através de uma investigação sistemática e auto-dirigida e o teste e revisão das hipóteses através da aplicação dos conhecimentos recentemente adquiridos. Em geral, ao final da primeira sessão de tutoria os estudantes concluíram a análise do problema e já têm formulada uma lista de tópicos de aprendizagem. Nesse momento, os estudantes não continuam a ler o caso. Ao invés, revisam e priorizam os tópicos de aprendizagem e decidem como prosseguir com os estudos, estabelecendo suas expectativas em relação ao tempo disponível entre as reuniões. Ao final de cada reunião, é útil para o grupo ter um tempo para refletir sobre como estão trabalhando em conjunto, como está sendo o desempenho do tutor e como a aprendizagem individual está se processando. O enfoque está no que é necessário para o crescimento e desenvolvimento em domínios predeterminados tais como conhecimento, raciocínio, comunicação, habilidades, atitudes, valores, e ética profissional, processo grupal, auto-avaliação e avaliação dos membros do grupo. Os membros do grupo e o tutor, freqüente e periodicamente, realizam uma auto-reflexão e uma retroalimentação sobre o progresso individual e grupal, o que contribui para melhorar os níveis de aprendizagem e desenvolvimento . Recomendações específicas são articuladas e incorporadas ao trabalho do grupo para a próxima reunião. No início da seguinte sessão, os estudantes revisam os acontecimentos da sessão anterior e estabelecem uma agenda de trabalho para reunião. O grupo revisa os tópicos de aprendizagem e o problema, e discute à luz do que foi aprendidos a partir das questões que orientaram a investigação auto-dirigida de cada um. Quando os tópicos de aprendizagem mais importantes foram estudados por cada estudante no grupo (em lugar de terem sido divididos entre eles), a discussão e a aprendizagem podem produzir um intercâmbio altamente produtivo das diferenças e similaridades. Os membros do grupo discutem, debatem, comparam e contrastam o que aprenderam. Esse processo de elaboração de informações auxilia na aprendizagem e na retenção dos conhecimentos (Norman e Schmidt, 1992; Regehr e Norman, 1996). As informações recentemente adquiridas são aplicadas ao problema, as hipóteses são reavaliadas ou modificadas, e os mecanismos associados são analisados e sintetizados. Um papel chave para o tutor durante esse intercâmbio é o de ajudar os estudantes a construírem as pontes que conectam e ampliam os conhecimentos preexistentes com os novos conhecimentos, bem como o de facilitar a aplicação dos conhecimentos para a compreensão dos mecanismos relevantes do(s) problema(s) do paciente. Essa forma de trabalho, por sua vez, leva a um maior número de questões, o que torna o processo interativo. Depois de um período de estudo independente, os estudantes retornam ao caso, que continua a se desdobrar progressivamente. Ao longo do processo, os estudantes exploram o que sabem, o que precisam aprender e formulam tópicos de aprendizagem. No final do caso, sintetizam o que aprenderam e refletem sobre o progresso alcançado como grupo e como indivíduos. O ABP enfatiza a aprendizagem ativa centrada no estudante, na qual os estudantes são desafiados a problematizar, pesquisar, refletir, dar significado e entender as ciências básicas para a Medicina, uma vez que desenvolvem abordagens para solucionar problemas específicos em um contexto relevante à futura carreira profissional. Quais são os princípios do ABP? Evidências indicam que a participação ativa na aprendizagem é mais produtiva do que a transferência passiva de informações do professor ao estudante e que a aprendizagem ativa incrementa a retenção e a recordação (Bransford, Brown, Cocking, 2000). O ABP enfatiza a aprendizagem ativa centrada no estudante, na qual os estudantes são desafiados a problematizar, pesquisar, refletir, dar significado e entender as ciências básicas para a Medicina, uma vez que desenvolvem abordagens para a solução de problemas específicos em um contexto relevante à futura carreira profissional (Neufeld & Barrows, 1974). A discussão de um problema, clínico ou de outro tipo, em pequenos grupos ("elaboração") promove a conexão de idéias e conceitos (Schmidt, 1983) e favorece a cooperação em lugar de competição entre os estudantes (Schmidt & Moust, 2000). A exploração do conhecimento prévio dos estudantes, a formulação de questões definidas em função do que precisam conhecer e a construção ativa do significado através do diálogo e reflexão promovem a retenção a longo prazo das novas informações adquiridas (Schmidt, 1981; 1983; Norman e Schmidt, 1992; Regehr e Norman, 1996). A expansão exponencial do conhecimento exige que os estudantes sejam capazes de formular perguntas bem elaboradas, recuperar informações refinadas e utilizar habilidades de avaliação. O ABP fornece condições para o desenvolvimento e a prática da aprendizagem auto-dirigida . A habilidade dos graduados, através do ABP, de lidar com problemas e recuperar informações pode ser um importante indicador para a aprendizagem ao longo da vida (Shin et al., 1993). Os currículos do ABP freqüentemente possibilitam a integração das ciências básicas com a Medicina, dos departamentos e de atividades que tradicionalmente têm ficado restritas a alguns anos específicos do currículo, tais como as habilidades clínicas e cursos doutor-paciente-sociedade, (Walton & Matthews, 1989). Ao utilizar casos e problemas concebidos para combinar a percepção da futura profissão com o nível de conhecimento existente, o ABP serve como um incentivo poderoso para a motivação intrínseca do estudante para aprender (Dolmans, 1997). A integração de disciplinas também permite uma ênfase em outros aspectos importantes na preparação de profissionais de saúde competentes, tais como a comunicação, o trabalho em equipe, atitudes, valores e ética profissional. A experiência do ingresso precoce na comunidade e cuidados primários de saúde combinada com a seleção cuidadosa de casos relevantes para os problemas prioritários de saúde de comunidade pode ter um efeito sinergético de promoção em saúde da população e na educação em saúde da comunidade (Neufeld et al., 1997). Como o ABP está sendo implementado? Na prática, uma grande variedade de currículos são denominados ABP (Barrows, 1986; Harden & Davis, 1998). Atualmente, em muitas escolas, o ABP implementado reflete, em grande escala, a vontade dos docentes de mudar seu papel de "instrutor do conhecimento" para o de "facilitador da aprendizagem" e de aceitar um controle do currículo mais "articulado" do que "departamental". Os estudantes podem desempenhar um papel importante na discussão da transição de um currículo "tradicional" para um currículo do ABP, seja de forma negativa expressando o receio de uma educação inferior, ou positiva optando por uma abordagem mais auto-dirigida da aprendizagem (Visser, 1997). As circunstâncias locais (por exemplo, a carência de recursos para dispor de salas suficientes para as reuniões dos pequenos grupos ou para equipar adequadamente uma biblioteca) podem impedir a implementação de um currículo de ABP. Entretanto, muitas escolas estão desenvolvendo programas excelentes com recursos mínimos (Ilorin, Umtata e Ilo-Ilo, só para citar algumas). Uma estratégia bem sucedida para reformar um currículo é a de oferecer, como um experimento piloto, um curso ou cursos de um semestre em uma estrutura de ABP (Kantrowitz, Kaufman, Mennin, et al., 1987; Mennin e Kalishman, 1998). A probabilidade de sucesso dessa abordagem aumenta quando a competição com o currículo tradicional for pequena ou não existir. É importante que os horários vagos destinados aos estudos independente para pesquisar os tópicos de aprendizagem relacionados aos problemas não sejam utilizadas para outros propósitos. Condições ideais para experiências piloto são difíceis de alcançar. Outra estratégia seria a de envolver um grupo de docentes interessados e criar um caminho paralelo para o ABP envolvendo um número limitado de estudantes. Deixando o currículo tradicional em seu lugar, os docentes e estudantes interessados poderiam empreender o planejamento e a implementação de um currículo de ABP. Quando completamente desenvolvido, estudos de resultado poderiam ser realizados para comparar a eficácia e eficiência dos dois programas. Recentemente, várias escolas tem demonstrado a viabilidade de mudança de um currículo tradicional para um currículo de ABP (DesMarchais, 2001; van Rossum, 2000; Schwartz, Mennin, Webb, 2001). Em geral, são necessários de três a cinco anos para conseguir um acordo entre os docentes para planejar, desenvolver, e começar a implementação do currículo de ABP. Uma desvantagem inevitável dessa abordagem (e da expansão do caminho paralelo descrito no parágrafo anterior) é a coexistência temporária de um currículo "velho" e um currículo "novo". Os estudantes no currículo velho podem se sentir negligenciados pelos docentes que estão absorvidos com a implementação da nova proposta. Não há dúvida de que o planejamento e a implantação de uma nova escola provêm uma oportunidade excelente para implantar um currículo de ABP. Ainda que tal escola venha eventualmente mudar para uma abordagem educacional mais tradicional, provavelmente essa transformação será mais fácil do que mudar um currículo tradicional para um de ABP. Quais são alguns resultados? Os resultados estão sintetizadas na revisão mais recente da literatura (Vernon e Blake, 1993; Albanese e Mitchell, 1993). Também estão disponíveis na literatura, vários debates meticulosos sobre o ABP (Norman e Schmidt, 1992; Schmidt, 1993; Regehr e Norman, 1996; Norman e Schmidt, 2000; Nendaz e Tekian, 1999; Barrows, 2000). Os comentários a seguir foram retirados, em parte, da literatura acima citada, à qual o leitor pode recorrer para maiores detalhes. Os dados referentes aos resultados do ABP, em sua maior parte, são descritivos e quasi-experimentais. Em geral, estudos do ABP são difíceis de comparar ou generalizar devido ao pequeno número de participantes e às grandes variações existentes nas condições, nos locais e nas práticas das diferentes instituições. Além disso, as variações nas metodologias de avaliação e nas diferenças de opinião quanto aos objetivos dos currículos da escola médica tornam inerentemente difícil a obtenção de dados sobre a efetividade de um currículo. Entretanto, existe a concordância geral de que os estudantes preferem o desafio, o estímulo e a motivação oferecidas pelo ABP e de que o desenvolvimento do raciocínio crítico é um componente importante na educação médica. De um modo geral, as comparações de estudantes em programas de ABP com aqueles em programas tradicionais apresentam os seguintes resultados: Sucesso acadêmico Nos exames padronizados das ciências básicas nos Estados Unidos, como o USMLE (United States Medical License Examination) fase 1, os estudantes do ABP demonstram um desempenho acadêmico um pouco melhor ou levemente inferior; já nos testes progressivos, utilizado nos Países Baixos, os resultados são melhores. Os resultados variam de escola para escola devido ao currículo e às características individuais do programa. Em geral, não existe uma diferença significativa no desempenho acadêmico com base no processo pedagógico. Os graus decorrentes de exames objetivos nas ciências básicas não são significativamente diferentes como uma função dos métodos de ensino/aprendizagem. Há evidência de que a capacidade de relembrar a longo prazo é melhor nos estudantes que passam por um currículo de ABP. O tempo de escolarização (a taxa de evasão; progresso irregular) para os estudantes de ABP é melhor ou igual ao de estudantes em um currículo tradicional. Sucesso clínico Em geral, os estudantes provenientes do ABP parecem ter habilidades clínicas superiores e melhor desempenho no ambiente clínico quando comparados aos estudantes provenientes dos programas tradicionais. Os estudantes do ABP podem apresentar pontuações mais altas nos testes de atitudes, de habilidades e de conhecimento humanístico. Durante os anos de clínica, existe uma tendência significativa levemente mais elevada nos testes padronizados. Os resultados do desempenho em testes de conhecimentos clínicos são semelhantes ou ligeiramente mais altos para estudantes nos currículos de ABP quando comparados com aqueles em currículos mais tradicionais. Estratégias de aprendizagem Existem relatórios que descrevem as diferenças em como os estudantes estudam e como enfrentam sua aprendizagem tendo por base um currículo de ABP ou um currículo tradicional. Freqüentemente os estudantes no ABP indicam que estudam para entender e encontrar significado no que estão estudando, enquanto que os estudantes em currículos mais tradicionais freqüentemente indicam que estudam mais em um processo de aprendizagem por repetição e memorização. Os estudantes de ABP utilizam a biblioteca com mais freqüência, utilizam uma variedade maior de recursos de aprendizagem, e escolhem esses recursos de forma auto-dirigida e não como tarefa definida pelos professores. Os estudantes nos curso de ABP relatam sentirem-se mais satisfeitos, menos estressados, e com atitude mais positiva em relação ao ambiente de aprendizagem quando comparados a estudantes dos cursos tradicionais. São também inclinados a descreverem seus primeiros anos na escola médica como desafiadores, envolventes e difíceis enquanto os estudantes dos programas tradicionais descrevem suas experiências como sendo irrelevantes, passivas, e maçantes. Graduados Os graduados pela Universidade McMaster e pela Escola de Medicina da Universidade do Novo México declaram sentir-se igual ou melhor preparados para a prática ou para prosseguimento de estudos na residência médica, quando comparados com os graduados através de programas tradicionais. As avaliações clínicas feitas pelos supervisores da residência médica em áreas e habilidades específicas detectaram que os graduados através de programas de ABP apresentavam desempenho igual ou superior ao desempenho dos outros estudantes. Os graduados pela Universidade McMaster tinham uma tendência em ficar mais tempo em contato direto com o paciente e dar mais atenção aos aspectos psicossociais (em conseqüência, os estudantes na residência médica demonstram maior inclinação para as áreas Materno-Infantil, Pediatria e Psiquiatria). Escolha profissional Não existe nenhuma evidência de que a abordagem pela qual os estudantes tenham passado, ABP ou currículo tradicional, tenha influenciado a escolha da profissão em cuidados primários ou terciários de saúde. Satisfação do professor Existe uma concordância geral entre os docentes de que ABP é uma forma agradável de ensinar e interagir com estudantes. Os docentes que trabalham com ABP gostam da convivência com os alunos. O ABP permite que os professores dediquem mais tempo aos estudantes. Tempo e Custo Estudos demostram que os custos em termos de tempo e esforço dos docentes são aproximadamente os mesmos para ABP e programas tradicionais. Com um números mais elevado de estudantes, mais tempo é exigido dos docentes para os programas de ABP, porém isso pode estar mais relacionado ao nível de desenvolvimento dos docentes na metodologia, e às condições de apoio. Alguma técnicas modificadas de trabalho com pequenos grupos de estudantes permitem alcançar algumas das vantagens do ABP minimizando os efeitos do tamanho do grupo. Os professores dos currículos tradicionais dedicam mais tempo ao ensino dos estudantes do que os professores no ABP. Resultado global Não há dúvida de que o advento e disseminação do ABP em torno do mundo muito contribuiu para um reexame das nossas abordagens pedagógicas nas profissões da área de saúde. Isso tem ocorrido durante um tempo caracterizado pelo crescimento rápido de informações e tecnologias, pelas grandes demandas nos sistemas de serviços de saúde, e por um reexame de como as instituições de saúde organizam e conduzem a educação dos futuros profissionais. Todas as coisas sendo iguais, o ABP é um caminho mais agradável e estimulante para aprender. Claramente existe uma necessidade de um número maior de pesquisas e de maior utilização do que aprendemos com respeito à educação de profissionais de saúde. Por exemplo, precisamos saber mais sobre a relação da qualidade dos cuidados dispensados pelos egressos de diferentes programas pedagógicos. Ainda sabemos pouco sobre as melhores abordagens para o ensino e a aprendizagem. Os professores das diferentes profissões de saúde geralmente são especialistas em um domínio específico do conhecimento, mas carecem de treinamento e habilidades na aplicação de teorias educacionais em seus ambientes de trabalho. Qual é a melhor abordagem para preparar professores para trabalhar com ABP? Algumas das lições aprendidas Uma lição que emerge repetidamente é o risco de comprometer os benefícios do ABP quando este é combinado, hibridizado, ou colocado em competição ou justaposição com as abordagens mais tradicionais em educação. A aprendizagem em pequenos grupos é muito mais difícil quando uma pequena parte do currículo é em ABP e a maior parte e na pedagogia tradicional. Em currículos onde se combinam ABP e métodos mais tradicionais, os estudantes podem visualizar o ABP como secundário em relação aos aspectos mais tradicionais do currículo, caso as estratégias de avaliação não reflitam de modo significativo as habilidades e conteúdos das sessões de tutoria. Além disso, a associação estreita entre as aulas expositivas e os materiais de tutoria pode atenuar a auto-avaliação relacionada com as novas informações, o que pode dar aos estudantes a falsa sensação de ter obtido um entendimento profundo. Existe uma necessidade contínua de professores bem treinados que possam conduzir habilmente pequenos grupos em sessões de ABP. O treinamento precisa ir além de uma pequena sessão introdutória, precisa ser contínuo, interativo e a longo prazo. Os métodos de avaliação em programas de ABP necessitam ser consistentes com a forma de aprender do estudante. A estratégia de introdução e teste do ABP como um caminho paralelo tem se mostrado bem sucedida (Kantrowitz, Kaufman, Mennin et Al, 1987). Aprendizagem orientada à comunidade e aprendizagem com base na comunidade são inerentemente baseadas em problemas e fornecem um ambiente natural para introduzir o ABP ou para continuar este em outro cenário. Porém, ABP não é inerentemente um processo de aprendizagem com base na comunidades ou orientado à comunidade. Introduzir a metodologia do ABP em currículos tradicionais existentes é difícil e consome muito tempo (Mennin e Kaufman, 1989; Mennin e Kalishman, 1998; Schwartz, Mennin e Webb, 2001). Comentários sobre ABP e aprendizagem com base na comunidade e aprendizagem orientada à comunidade Os problemas aparecem em todos os tipos, tamanhos, e formas. Aprender sobre saúde, bem estar físico e mental, e enfermidades nas comunidades, exige dos estudantes uma atitude de ouvir e observar criticamente, e a auto-aprendizagem torna-se uma necessidade. Os processos pelos quais os profissionais de saúde da comunidade se envolvem nos problemas é quase idêntico ao processo empregado pelos estudantes em ABP. Primeiro vem o problema. Os fatos relevantes são agrupados, o problema e todos os seus elementos são identificados, hipóteses são formuladas, e o conhecimento existente é chamado para a ação, neste caso, com a cooperação dos membros da comunidade. O teste das hipóteses é freqüentemente avaliado com base nos resultados e produtos das ações empreendidas pelos profissionais de saúde. É possível, mas bem mais difícil, aprender sobre problemas de saúde da comunidade através de casos escritos em uma sessão de tutoria do ABP, em uma sala de aula de uma universidade. Comparado com os detalhes da Biologia Molecular ou da Neurociência, os problemas da comunidade podem dar a impressão de serem "suaves" e carecerem de detalhes bem definidos. Além do mais, médicos, docentes especializados e cientistas básicos são menos indicados para identificar e escrever casos centrados em problemas prioritários de saúde da comunidade na metodologia ABP do que os médicos que têm sua prática voltada para os cuidados primários de saúde. Entretanto, é quando os estudantes estão na comunidade, que fica claro para os mesmos quão pouco de Biologia conhecem e quanto mais necessitam aprender. Uma vez mais a necessidade de aprender pode ter relevância como uma força no processo de aprendizagem. Neste caso, a Biologia é completamente integrada às práticas e problemas da população ou da comunidade. Para os estudantes, a extensão dos tópicos de aprendizagem é muito mais ampla nas comunidades. É ali que os temas psicossociais e econômicos, ambientais e de comportamentos, que são os determinantes da saúde e da doença, podem ser experienciados e apreendidos em primeira mão. Nos programas de aprendizagem na comunidade, os estudantes tipicamente mantêm registros dos pacientes que vêem, dos problemas que encontram, e dos tópicos de aprendizagem que estudam. Em muitos programas, os estudantes também são solicitados a prestar serviços ou conduzir um estudo ou projeto na comunidade. O papel inextrincável da economia, educação, transporte, emprego e saúde pública é destacado e, na opinião dos presentes autores, melhor aprendido através da experiência direta e sustentável na comunidade. O papel do profissional de saúde na comunidade é vivencial, e a importância dos exemplos e dos mentores é fundamental. Quais são alguns dos desafios? A popularidade crescente e a aplicação cada vez maior do ABP apresenta desafios significativos para todos nós. Até hoje as pesquisas decorrentes do ABP têm sido mais descritivas que preditivas (Norman, 2000). Muitas perguntas permanecem sem solução, tais como: Até que ponto o ABP contribui para uma aprendizagem ao longo da vida? Quais são os elementos críticos que devem ser constantes, e quais os que podem variar nos casos ou situações problemas? Qual a melhor estratégia para selecionar, preparar e manter os docentes e técnicos em seus papéis de tutores? Qual a melhor forma de fazer a avaliação da aprendizagem quando o ABP e métodos de aprendizagem mais tradicionais estão combinados? Até que ponto sabemos se existe uma combinação favorável de métodos pedagógicos? Que estratégias funcionam melhor para a transformação e a integração do ABP nos currículos existentes? Quais são os critérios e pontos de referências para o sucesso de um programa? Que dados permitem determinar se os graduados através do ABP têm uma prática diferente quando comparados com os graduados de programas tradicionais? Até que ponto nós poderemos fazer a ligação da pedagogia educacional com o impacto nos índices de saúde para uma população determinada? Nós esperamos ansiosamente que a continuação do desenvolvimento acadêmico, a aplicação e a transformação do conhecimento, em relação às conseqüências dos problemas de saúde, sejam um meio de melhorar a educação médica e a saúde do público. Stewart Mennin & Gerard Majoor Versao em Portugues: Dra. Gladis Bottaro Angel e Dra. Regina Helena Petroni Mennin, Univesidade Federal de Sao Paulo, Escola Paulista de Medicina. Bibliografia e leituras recomendadas em áreas específicas do ABP: Origens Barrows HS (2000). Problem-Based Learning Applied to Medical Education. Revised edition. Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois. 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